Dyspraxie signes

je propose la grille d'analyse suivante

Niveau logique	Normal Dissociation verbal/perf.	Bon à l’oral
Coordinations sensori-motrices	Développement retardé Maladresse gestuelle Équilibre	Sports loisirs
Praxies	Quotidiens Graphisme Ecriture Planification séquentielle	Manque autonomie Cahiers sales Cours illisibles, incomplets Lenteur ++, temps Double tâche
Visuospatial	Repérage visuel Visuoconstruction Attention visuelle/exploration	Recopie, tableaux Géométrie, numération Orthographe
Troubles  psy	T personnalité ?	Démotivation, retrait Opposition
Troubles associés	Lecture Agitation/concentration Calcul Langage parlé précocité	Compréhension? Mémoire ?

La méthode suivie:

• Colonne de gauche: l'analyse des symptômes se fera en prenant la division des troubles moteurs en
• troubles des coordinations (sensorimotrices)
• praxies gestuelles
• praxies spatiale
•  il est nécessaire d'intégrer la notion d'intelligence normale (puisqu'elle fait partie du diagnostic) et le profil cognitif , quand on le connaît (grâce au WISC ou WIPPSI, cf bilans)
• les troubles psychologiques et autres difficultés instrumentales seront également notées mais il est important de les distinguer des troubles praxiques

• Colonne de droite: ce sont les symptômes souvent spontanément rapportés par les parents ou les enseignants; c'est le retentissement fonctionnel et c'est ce qui pourra perturber la participation sociale (intégration sociale et scolarisation, difficultés relationnelles avec les pairs..). Il faut essayer de classer les troubles présentés selon les subdivisions précédentes
• Colonne centrale: le postulat fonctionnel est que ces difficultés reflètent le trouble d'une fonction cérébrale sous jacente: fonction d'écriture, graphisme, attention etc.. C'est pourquoi on les met en miroir.  C'est déjà un stade d'interprétation des symptômes mais nécessaire à l'évocation du diagnostic de dyspraxie. 

le diagnostic de dyspraxie

une dyspraxie est évoquée dès lors que les critères sont réunies:

• niveau intellectuel normal: les tests conceptuels du wisc (similitudes, matrices, index de catégorisation) seront corrects; l'index de compréhension verbale (icv) du wisc sera bon voir très bon (surcompensation verbale). On peut classiquement constater un écart significatif de icv/irp (raisonnement pratique), voire imt (mémoire de travail) ou ivt (vitesse de traitement), l'écart en points considéré significatif étant au moins 15 points (soit +1 et). Cf interprétation WISC pour plus de précisions
• il existe un déficit significatif des fonctions motrices: troubles praxiques gestuels +/- troubles des coordinations +/- troubles visuo-spatiaux
• remarque: s'il existe des troubles des coordinations sans trouble praxique majeur, on évoque plus souvent un trouble d'acquisition des coordinations (TAC)
• s'il existe des difficultés praxiques + troubles spatiaux, on évoque une dyspraxie visuo-spatiale (par analogie au tableau décrit par Dr Mazeau)
• il est difficile de conclure quand il n'existe que des difficultés visuo-spatiales sans trouble moteur majeur, ou quand le tableau consiste en des difficultés surtout de planification et d'organisation, ou d'une lenteur globale...
• il est évident que des troubles psychologiques peuvent être associés au tableau: anxiété, phobies scolaires, opposition. Ils sont réactionnels à la difficulté. 
• question: des difficultés psychologiques peuvent ils entraîner des "blocages" et simuler un déficit praxiques? peut-être, mais c'est le contexte et l'importance relative des différentes difficultés qui permettra de faire la part. 
• des difficultés instrumentales comme une dyslexie-dysorthographie, une dyscalculie, des troubles attentionnels peuvent être associées à la dyspraxie, l'association entre ces différents syndromes n'est pas fortuite et est plus fréquente que dans la population habituelle. Il convient de ne pas les mélanger et de séparer les symptômes car leur traitement et prise en charge peut être différent du cadre de la dyspraxie
• une petite nuance pour le problème de la concentration et la dyspraxie..cf sujet.

Dyspraxie bilans et tests

Bilans cliniques et tests

Niveau logique	Normal Dissociation verbal/perf.	WISC III, WISC IV, Wippsi K-abc, Matrice raven (Sim, cubes, Ao, Code)
Coordinations sensori-motrices	Développement retardé Maladresse gestuelle Équilibre	M-ABC, lincoln-orezetki Soft signe, examen neuro
Praxies	Quotidiens Graphisme Ecriture Planification séquentielle	M-ABC Nepsi: séquences manuelles, imitation, précision visuo-motrice BHK
Visuospatial	Repérage visuel Visuoconstruction Attention visuelle/exploration	Barrage (cloches, D2, Nepsi) VisuoC: triangles, cubes, bâtonnets.. Gnosies, closure, DVTAP
Troubles  psy	T personnalité ?	Echelles anxiété, dépression, Conners, Vineland
Troubles associés	Lecture Agitation/concentration Calcul Langage parlé précocité	Tests spécifiques

Praxies et cerveau

face latérale du cerveau

Une organisation complexe

la structure globale des fonctions:

• le lobe occipital (en violet) va traiter les informations visuelles transmises par les yeux via nerf optique
• le lobe pariétal (partie moyenne) traite les informations sensitives externes et internes au corps
• le lobe frontal (partie antérieure du cerveau) est la partie motrice proprement dite ainsi que la prise des décisions

du plus simple au plus compliqué

• autour de la scissure calcarine du lobe occipital, les informations visuelles arrivent de façon "brutes" et vont être traitées par les zones environnantes. On parle de cortex visuel primaire et des aires visuelles associatives. Plus on s'éloigne de cortex primaire, plus les informations seront décomposées et analysées
• en arrière de la scissure de Rolando, il s'agit de l'aire somesthésique du pariétal (aire sensitive primaire). En arrière de cette aire, il s'agit des aires sensitives plus élaborées, traitant les positions du corps, de l'espace interne et représenté. Les programmes moteurs seront stockées dans ces aires.
• en avant de la scissure de Rolando, il s'agit du cortex moteur primaire, qui commande de façon précise la motricité volontaire de chaque partie du corps. En avant de cette zone, il s'agit de l'aire motrice supplémentaire et de l'aire prémotrice qui ont une fonction de sélection des programmes moteurs

les structures de contrôle

• le cervelet (partie interne et basse du cerveau, non visible sur ce dessin) traite l'équilibre du corps dans l'espace mais aussi les aspects temporels du geste; il est en parallèle aux circuits supérieurs
• les noyaux gris de la base (pallidum et noyau caudé) sont en communication avec le lobe frontal et le thalamus. Ils servent à automatiser les programmes moteurs après apprentissage.
• le lobe occipital est en connection avec le lobe pariétal à travers sa voie dorsale (cf. flèche) et va apporter l'information visuelle nécessaire à la précision du geste. La voie ventrale (occcipito-temporale) n'est pas concernée par ce schéma

décomposition cérébrale imaginaire d'un geste

• je décide de faire un geste: le cortex préfrontal prend l'initiative d'un geste et décide du programme à actionner
• le pariétal fournit le programme moteur, le cortex frontal moteur actionne les différents muscles nécessaires
• le pariétal reçoit les informations sensitives liées au geste effectué, ainsi que le cervelet, le cortex occipital envoie les informations visuelles. Ces diverses informations sont agrégées et permettent le bon déroulement du geste
• plus le geste est automatisé, plus le programme moteur est solide et l'ajustement et la régulation du geste sont minimaux; le geste est plus rapide et consomme peu d'attention mentale. 

Dyspraxie et cerveau

on voit ainsi que l'organisation des praxies est complexe et des perturbations fonctionnelles de ces circuits vont donner des difficultés diverses qu'on peut retrouver dans les dyspraxies

• les difficultés de coordinations (maladresse gestuelle, mauvais ajustement corporel, lenteur, mauvaise anticipation) peut être en rapport avec un trouble des voies cérébelleuses, ou des noyaux gris de la base, ou des mauvais programmes moteurs au niveau pariétal
• les difficultés pratiques gestuels peuvent provenir d'un dysfonctionnement de n'importe quelle partie du système
• les troubles visuo-spatiaux sont en rapport avec les difficultés d'élaborer un référentiel spatial et corporels stable mais peut-être aussi de difficultés de planification et de traitement de ces informations spatiales (pariétal et frontal)
• on comprend également que les difficultés de la dyspraxie visuospatiale des anciens prématurés sont en rapport avec la localisation des lésions de leucomalacie (lésions de la voie dorsale occipito-pariétal)

Dyspraxies : concepts

Les critères diagnostic de la dyspraxie

est selon le DSM-IV 1994 (classification américaine statistiques des troubles mentaux ) :

• A. Les performances dans les activités quotidiennes nécessitant une bonne coordination motrice sont nettement au-dessous du niveau escompté compte tenu de l'âge chronologique du sujet et de son niveau intellectuel (mesuré par des tests). Cela peut se traduire par des retards importants dans les étapes du développement psychomoteur (p.ex., ramper, s’asseoir, marcher), par le fait de laisser tomber des objets, par de la “maladresse”, de mauvaises performances sportives ou une mauvaise écriture. 
• B. La perturbation interfère de façon significative avec la réussite scolaire ou les activités de la vie courante. 
• C. La perturbation n’est pas due à une affection médicale générale et ne répond pas aux critères d’un Trouble envahissant du développement. 
• D. Si retard mental, les difficultés motrices dépassent celles habituellement associées à celui-ci.

en clair

• difficultés de la programmation motrice évoquée dans praxies: définition
• ça perturbe ou gêne la vie scolaire
• en écartant retard mental ou TED

TAC et Dyspraxie

en fait la définition précédente est la définition des troubles spécifiques du développement moteur et ne tient pas compte de la différentiation entre les coordinations et les praxies gestuelles. Le concept de dyspraxie n'a pas d'ailleurs de reconnaissance en dehors de la France.

On parlera donc de

• TAC (trouble d'acquisition des coordinations) pour évoquer des difficultés plutôt des coordinations sensori-motrices : c'est l'enfant maladroit et peu sportif, sans forcément avec des difficultés d'écriture et de graphisme
• Dyspraxie pour parler des difficultés plus spécifiques des praxies gestuelles: c'est le domaine des difficultés d'habillage, d'alimentation, de la toilette, du graphisme, d'écriture, de manipulation des instruments scolaires, de géométrie..

Dyspraxie visuospatiale

Le Dr Mazeau, médecin rééducateur qui s'occupait d'enfants IMC, a décrit un tableau associant de grandes difficultés des praxies gestuelles et des difficultés dans le traitement des informations visuelles et spatiales. Decomposer une figure géométrique, explorer visuellement l'espace, assembler des objets pour reconstituer une forme leu était très difficile, alors que leur vision en soi n'était pas altérée et l'acuité visuelle pouvait être normale. Elle a appelé ce tableau dyspraxie visuospatiale.

infirmes moteurs cérébraux: enfants ayant un trouble moteur consécutif à une lésion cérébrale anté ou périnatale, et d'intelligence normale ou subnormale malgré leur handicap

Certains enfants dyspraxiques présentent les mêmes difficultés d'analyse spatiale alors qu'ils n'ont pas de lésion cérébrale ni d'IMC. Par extension on qualifie ce tableau de dyspraxie visuospatiale également.

Autres dénominations

pour faire simple, selon les spécialités des professionnels qui ont étudié ce syndrome, on a également donné diverses appellations à la dyspraxie:

• troubles des fonctions non verbales
• dyspraxie visuo-constructive..

Praxies: définitions

Qu'est qu'une praxie ?

En neurologie on appelle praxie la programmation au niveau du cerveau d'un savoir-faire, par opposition aux gnosies qui sont un savoir tout court.

Un geste est un mouvement d'une partie du corps. Si on relie plusieurs gestes élémentaires pour faire quelque chose, on aboutit à une série de gestes coordonnés (mis dans une séquence définie) et finalisée (orientée vers un objectif).  Cette séquence programmée au niveau du cerveau s'appelle une praxie.

Les neurologues vont ensuite distinguer plusieurs sortes de praxis selon le type de gestes concernés: praxies idéatoires, idéomotrices, de l'habillage, ...

Apprentissages et praxies

Bien sûr la programmation d'un geste comme mettre un chapeau et écrire ne sont pas comparables au niveau de leur complexité, ni même d'ailleurs le type de gestuelle mise en oeuvre.

La marche, la course, le saut, la plupart des gestes sportifs semblent s'apprendre assez facilement, souvent sans apprentissage (comme la marche), ou avec par simple imitation (shooter dans un ballon, lancer une balle..). L'apprentissage est implicite.  Je les appellerai par la suite des coordinations (sensori-motrices).

D'autres activités nécessitent une explication, un entraînement plus important: s'habiller, tenir des couverts, dessiner, apprendre à écrire. L'apprentissage est explicite. Ces activités sont en général conditionnés par un environnement socio-culturel: on apprend à manger avec une fourchette et un couteau ou avec des baguettes selon la région du monde où on vit.. L'usage les appelle motricité fine, je les appellerai plutôt praxies gestuelles.

Qu'appelle-t-on troubles des apprentissages scolaires?

Il s'agit de troubles des apprentissages dits "spécifiques"

c'est à dire dyslexie, dysorthographie, dyscalculie, dysgraphie, dyspraxie, dysphasie, déficits attentionnels, précocité intellectuelle (s'agit-t-il d"un défaut..?), c'est à dire respectivement troubles d'acquisition de la lecture, de l'orthographe, du calcul et notions mathématiques, de l'écriture, du contrôle moteur, de la concentration.

On écarte ainsi des difficultés en lien avec d'autres difficultés réelles : retard mental (ou cognitif), troubles psychiatriques ou psychologiques sévères, troubles du comportements, autisme et TED, infirmité motrice cérébrale ou lésions neurologiques, épilepsie… Dans la réalité la nuance est parfois difficile et les tableaux sont parfois intriqués ou associés. Il reste cependant important de séparer les composantes d'un trouble complexe.
Il faut évidemment que l'enfant aille normalement à l'école et soit exposé aux apprentissages (l'école est quand même obligatoire en France..)

Ces troubles spécifiques apparaissent lors du passage à l'école (mais peuvent exister antérieurement comme les difficultés motrices ou du langage verbal).

• Postulat 1: ils concernent l'exercice de certaines fonctions cérébrales supérieures, qui sont dans ce cas, en défaut. Vous aurez compris qu'on se place dans une optique plutôt neuro-développementale.
• Postulat 2: ce sont des difficultés durables et on écarte également ainsi des retards transitoires des fonctions pré-citées
• Postulat 3: le trouble généré va entraîner une difficulté observable dans la réalité scolaire de l'enfant, qui va se retrouver en décalage par rapport à son groupe classe, avoir un retard des acquisitions demandées, être en quelque sorte "sous performant" par rapport à une activité précise.

Quand penser à un trouble des apprentissages scolaires? 

(liste non limitative..)

• l'enfant n'arrive à lire assez rapidement malgré l'entrainement
• dès la maternelle l'enfant bloque sur l'écriture et refuse écriture et graphisme
• il a constamment zéro aux dictées
• il est constamment agité et perturbe le groupe classe
• il est brillant à l'oral mais est nul à l'écrit
• il ne comprend rien aux mathématiques et au calcul

Que faire si on suspecte un trouble des apprentissages ?

Il faut demander un bilan des troubles suspectés: c'est à dire

• l'orthophoniste pour les difficultés de lecture, orthographe, langage verbal, troubles du calcul
• la psychomotricienne pour les difficultés motrices, l'agitation, la maladresse, le défaut de concentration, les difficultés d'écriture et de graphisme
• le psychologue pour des difficultés de comportements, des phobies scolaires, quand on suspecte une précocité intellectuelle

En fonction des difficultés et des signes, il sera parfois difficile de choisir le professionnel concerné. De plus les difficultés peuvent être multiples et associées: par exemple, un enfant présentant des difficultés en lecture, en calcul, en écriture et qui est agité.. ça existe!

Une consultation avec un médecin spécialisé (pédiatre, neuropédiatre, pédopsychiatre..) pourrait être la clé pour décrypter les symptômes et interpréter les différentes difficultés présentées.