TDAH critères du diagnostic

Le TDA/H (Trouble déficitaire de l'attention avec ou sans hyperactivité) se définit sur 3 critères classiques qui sont:

• Hyperactivité:  l'enfant bouge de façon excessive
• Impulsivité: il a du mal à attendre, il agit sans réfléchir
• déficit attentionnel: il ne peut se concentrer longtemps sur une tâche, il est facilement perturbable

Il existe des critères associés qui sont aussi importants

• l'apparition précoce des symptômes: ce n'est pas une situation réactionnelle à un évènement récent (il a toujours été comme ça..)
• la durabilité des symptômes: on évoque le diagnostic vers 6-7 ans pour avoir le recul suffisant (même si le critère précédent affirme que les problèmes existaient bien auparavant)
• ces symptômes sont présents dans tous les lieux de vie de l'enfant (ex: à l'école et à la maison, au sport..). On a donc une étendue de temps (précocité et durabilité) et une étendue d'espace (extensivité)
• des critères négatifs: l'absence de retard mental et de trouble psychiatrique, de TED (trouble envahissant du développement)

Comment fait-on un diagnostic de TDAH?

• Hyperactivité et impulsivité sont des critères comportementaux: comment évaluer un excès d'agitation ou une impulsivité anormale? (Personnellement, vu ma formation plutôt neurologique et organiciste, j'avais un peu de mal à me faire une idée)
  Habituellement on utilise les critères du DSM-IV ou les critères de l'OMS qui donnent tous deux une liste de comportements à vérifier. L'association de plusieurs symptômes dans les différentes catégories (6/9 hyperactivité, 6/9 inattention pour le DSM-IV) permet d'évoquer le diagnostic. En fait, de part la nature plutôt subjective des situations décrites, on a tendance à surestimer le diagnostic. En terme de diagnostic ces critères sont sensibles mais peu spécifiques
• C'est l'idée des échelles d'évaluation, comme le questionnaire de Conners qui permet d'affiner un peu le diagnostic: il s'agit d'une observation extrinsèque, par les parents ou les enseignants et parfois d'une auto-évaluation (questionnaire pour adolescent). Je vous renvoie à l'article correspondant
• Le critère d'inattention est plus important, car bien qu'il s'agisse d'un critère comportemental , il peut aussi s'évaluer sur le plan cognitif.
  On remarque que les idées en matières de TDA/H ont évolué dans les diverses versions du DSM et CIM, d'un trouble très comportemental à un trouble plus cognitif en privilégiant le déficit attentionnel, considéré comme explicatif (on verra par ailleurs que les modèles neuropsychologiques commencent à mettre à mal cette idée).
  D'où les bilans neuropsychologiques de l'attention mais aussi des fonctions exécutives (batterie tea-Ch, Continuous performance tests, etc..)
• Il faut bien sûr retenir les critères de précocité, durabilité et extensibilité
• Techniquement, on doit éliminer un retard mental: en cas de doute, il faut pratiquer un WISC(un Q.I..). Celui ci est également intéressant car certains subtests sont très sensibles au déficit attentionnel et sont effondrés alors que d'autres sont normaux: on définit ainsi des profils particuliers du WISC appelés acid profil (1993), scad (1994), dont le nom est simplement l'acronyme des subtests échoués. 

Formes cliniques

Selon la prédominance d'un critère sur les autres on définit ainsi plusieurs formes cliniques

• La forme mixte: c'est le tableau habituel du garçon, qui remue beaucoup, et qui manque de concentration. Les 3 critères se retrouvent à parts "égales". Le diagnostic est rapidement évoqué dès la maternelle..
• Le déficit attentionnel prédominant: c'est la forme "traître" car les enfants (souvent des filles) sont calmes, peu agitées. Par contre elles sont toujours dans la lune et ça peut nuire à leurs performances scolaires. En raison du caractère peu gênant (au niveau social) du symptôme, le diagnostic est souvent tardif (parfois au collège..)
• Hyperactivité-impulsivité prédominante: ce sont des enfant agités et impulsifs aussi cependant les résultats sont corrects aux tests de concentration. D'ailleurs c'est souvent le retentissement social du comportement qui gêne alors que les apprentissages peuvent être corrects. L'aspect "comportemental" du syndrome prédomine. Mais alors s'agit-il du même syndrome? Pour compliquer encore la situation, certains de ces enfants présentent une opposition-provocation marquée et on a tendance à "psychiatriser" plus facilement ce comportement.. On verra cependant que le modèle neuropsychologique intègre cette forme. 

Diagnostic différentiel

• les troubles psychopathologiques: trouble anxieux généralisé, dépression de l'enfant. Il est souvent difficile de savoir si l'anxiété est consécutive à la souffrance d'un enfant hyperactif ou s'il s'agit d'une agitation dans le cadre d'un trouble anxieux ou dépressif. Un avis pédopsychiatrique peut être utile parfois (si le pédopsychiatre connaît et reconnaît le TDA/H, bien entendu..)
• les TED, dysharmonie évolutive, états limites sont habituellement plus faciles à reconnaître du fait de leurs symptômes propres. Une remarque sur les autistes dits de haut niveau ou le syndrome d'Asperger (intégrés dans les TED): ces enfants peuvent souffrir d'un véritable déficit attentionnel associé et parfois vont bénéficier d'un traitement adapté. D'où l'importance d'une évaluation neuropsychologique de ces enfants
• le cas de la précocité intellectuelle: comment un enfant ayant un haut potentiel pourrait-il en même temps présenter un déficit d'attention? En réalité ces enfants semblent se concentrer facilement sur des sujets intéressants pour eux (par exemple la lecture) et à l'école ressembler aux autres enfants TDA/H: concentration labile, peu durable, distractivité importante...Lorsqu'on fait des tests attentionnels, les résultats sont souvent moyens, mais le profil du WISC peut montrer une hétérogeneité très importante: très haut dans les index verbaux, moyens dans l'index de mémoire de travail ou de vitesse de traitement.
  Il s'agit plutôt d'un déficit relatif, la difficulté étant surtout le déploiement de l'attention et non pas un déficit vrai. Pour moi, on est dans un trouble motivationnel. 

Terrains particuliers

• la prématurité est un facteur de risque pour développer un TDA/H. D'où l'utilité d'une surveillance au long cours de ces enfants: le trouble peut n'aparaitre qu'au cours de la scolarité
• le syndrome d'alcoolisme foetal, et autres foetopathies toxiques sont aussi des facteurs de prédisposition au TDA/H

Criteres d'impact?

le diagnostic de TDA/H repose donc sur des critères comportementaux et un profil neuropsychologique particulier.  Mais en soi, pourquoi isoler ce syndrome?  Si on pense  que ce syndrome est un trouble du fonctionnement mental, alors il faudrait le traiter comme toute autre affection médicale (comme on traite un déficit hormonal, ou un déficit neurologique quelconque), chaque fois qu'on en fait le diagnostic.

La réalité est cependant plus complexe.  Ce trouble n'a d'importance qu'en ses conséquences dans le fonctionnement social et psychologique de l'enfant: on parle de l'impact d'un dysfonctionnement.  S'il n'existe pas de retentissement dans l'intégration sociale, les apprentissages ou le vécu psychologique de l'enfant, pourquoi cette différence de fonctionnement serait-elle pathologique?  cette manière de raisonner est une approche médico-sociale: on évalue non pas seulement un déficit organique ou fonctionnel mais aussi leur retentissement sur les capacités, la participation sociale et le vécu personnel de la personne. C'est ce retentissement qui est la vraie cible d'un traitement.

C'est pourquoi les questions suivantes seront également évaluées dans les entretiens diagnostics:
- l'enfant s'intègre bien au groupe scolaire (social) ou est-il rejeté? a-t-il des camarades? est-il invité chez d'autres familles?
- a-t-il des troubles d'apprentissages? Prend il du retard dans les acquisitions scolaires?
- a-t-il confiance en lui même? manifeste-t-il des signes d'anxiété?  a-t-il une bonne estime de lui-même? (personne ne m'aime, je suis trop nul, je peux pas m'en empêcher..)