TDAH critères du diagnostic

Le TDA/H (Trouble déficitaire de l'attention avec ou sans hyperactivité) se définit sur 3 critères classiques qui sont:

• Hyperactivité:  l'enfant bouge de façon excessive
• Impulsivité: il a du mal à attendre, il agit sans réfléchir
• déficit attentionnel: il ne peut se concentrer longtemps sur une tâche, il est facilement perturbable

Il existe des critères associés qui sont aussi importants

• l'apparition précoce des symptômes: ce n'est pas une situation réactionnelle à un évènement récent (il a toujours été comme ça..)
• la durabilité des symptômes: on évoque le diagnostic vers 6-7 ans pour avoir le recul suffisant (même si le critère précédent affirme que les problèmes existaient bien auparavant)
• ces symptômes sont présents dans tous les lieux de vie de l'enfant (ex: à l'école et à la maison, au sport..). On a donc une étendue de temps (précocité et durabilité) et une étendue d'espace (extensivité)
• des critères négatifs: l'absence de retard mental et de trouble psychiatrique, de TED (trouble envahissant du développement)

Comment fait-on un diagnostic de TDAH?

• Hyperactivité et impulsivité sont des critères comportementaux: comment évaluer un excès d'agitation ou une impulsivité anormale? (Personnellement, vu ma formation plutôt neurologique et organiciste, j'avais un peu de mal à me faire une idée)
  Habituellement on utilise les critères du DSM-IV ou les critères de l'OMS qui donnent tous deux une liste de comportements à vérifier. L'association de plusieurs symptômes dans les différentes catégories (6/9 hyperactivité, 6/9 inattention pour le DSM-IV) permet d'évoquer le diagnostic. En fait, de part la nature plutôt subjective des situations décrites, on a tendance à surestimer le diagnostic. En terme de diagnostic ces critères sont sensibles mais peu spécifiques
• C'est l'idée des échelles d'évaluation, comme le questionnaire de Conners qui permet d'affiner un peu le diagnostic: il s'agit d'une observation extrinsèque, par les parents ou les enseignants et parfois d'une auto-évaluation (questionnaire pour adolescent). Je vous renvoie à l'article correspondant
• Le critère d'inattention est plus important, car bien qu'il s'agisse d'un critère comportemental , il peut aussi s'évaluer sur le plan cognitif.
  On remarque que les idées en matières de TDA/H ont évolué dans les diverses versions du DSM et CIM, d'un trouble très comportemental à un trouble plus cognitif en privilégiant le déficit attentionnel, considéré comme explicatif (on verra par ailleurs que les modèles neuropsychologiques commencent à mettre à mal cette idée).
  D'où les bilans neuropsychologiques de l'attention mais aussi des fonctions exécutives (batterie tea-Ch, Continuous performance tests, etc..)
• Il faut bien sûr retenir les critères de précocité, durabilité et extensibilité
• Techniquement, on doit éliminer un retard mental: en cas de doute, il faut pratiquer un WISC(un Q.I..). Celui ci est également intéressant car certains subtests sont très sensibles au déficit attentionnel et sont effondrés alors que d'autres sont normaux: on définit ainsi des profils particuliers du WISC appelés acid profil (1993), scad (1994), dont le nom est simplement l'acronyme des subtests échoués. 

Formes cliniques

Selon la prédominance d'un critère sur les autres on définit ainsi plusieurs formes cliniques

• La forme mixte: c'est le tableau habituel du garçon, qui remue beaucoup, et qui manque de concentration. Les 3 critères se retrouvent à parts "égales". Le diagnostic est rapidement évoqué dès la maternelle..
• Le déficit attentionnel prédominant: c'est la forme "traître" car les enfants (souvent des filles) sont calmes, peu agitées. Par contre elles sont toujours dans la lune et ça peut nuire à leurs performances scolaires. En raison du caractère peu gênant (au niveau social) du symptôme, le diagnostic est souvent tardif (parfois au collège..)
• Hyperactivité-impulsivité prédominante: ce sont des enfant agités et impulsifs aussi cependant les résultats sont corrects aux tests de concentration. D'ailleurs c'est souvent le retentissement social du comportement qui gêne alors que les apprentissages peuvent être corrects. L'aspect "comportemental" du syndrome prédomine. Mais alors s'agit-il du même syndrome? Pour compliquer encore la situation, certains de ces enfants présentent une opposition-provocation marquée et on a tendance à "psychiatriser" plus facilement ce comportement.. On verra cependant que le modèle neuropsychologique intègre cette forme. 

Diagnostic différentiel

• les troubles psychopathologiques: trouble anxieux généralisé, dépression de l'enfant. Il est souvent difficile de savoir si l'anxiété est consécutive à la souffrance d'un enfant hyperactif ou s'il s'agit d'une agitation dans le cadre d'un trouble anxieux ou dépressif. Un avis pédopsychiatrique peut être utile parfois (si le pédopsychiatre connaît et reconnaît le TDA/H, bien entendu..)
• les TED, dysharmonie évolutive, états limites sont habituellement plus faciles à reconnaître du fait de leurs symptômes propres. Une remarque sur les autistes dits de haut niveau ou le syndrome d'Asperger (intégrés dans les TED): ces enfants peuvent souffrir d'un véritable déficit attentionnel associé et parfois vont bénéficier d'un traitement adapté. D'où l'importance d'une évaluation neuropsychologique de ces enfants
• le cas de la précocité intellectuelle: comment un enfant ayant un haut potentiel pourrait-il en même temps présenter un déficit d'attention? En réalité ces enfants semblent se concentrer facilement sur des sujets intéressants pour eux (par exemple la lecture) et à l'école ressembler aux autres enfants TDA/H: concentration labile, peu durable, distractivité importante...Lorsqu'on fait des tests attentionnels, les résultats sont souvent moyens, mais le profil du WISC peut montrer une hétérogeneité très importante: très haut dans les index verbaux, moyens dans l'index de mémoire de travail ou de vitesse de traitement.
  Il s'agit plutôt d'un déficit relatif, la difficulté étant surtout le déploiement de l'attention et non pas un déficit vrai. Pour moi, on est dans un trouble motivationnel. 

Terrains particuliers

• la prématurité est un facteur de risque pour développer un TDA/H. D'où l'utilité d'une surveillance au long cours de ces enfants: le trouble peut n'aparaitre qu'au cours de la scolarité
• le syndrome d'alcoolisme foetal, et autres foetopathies toxiques sont aussi des facteurs de prédisposition au TDA/H

Criteres d'impact?

le diagnostic de TDA/H repose donc sur des critères comportementaux et un profil neuropsychologique particulier.  Mais en soi, pourquoi isoler ce syndrome?  Si on pense  que ce syndrome est un trouble du fonctionnement mental, alors il faudrait le traiter comme toute autre affection médicale (comme on traite un déficit hormonal, ou un déficit neurologique quelconque), chaque fois qu'on en fait le diagnostic.

La réalité est cependant plus complexe.  Ce trouble n'a d'importance qu'en ses conséquences dans le fonctionnement social et psychologique de l'enfant: on parle de l'impact d'un dysfonctionnement.  S'il n'existe pas de retentissement dans l'intégration sociale, les apprentissages ou le vécu psychologique de l'enfant, pourquoi cette différence de fonctionnement serait-elle pathologique?  cette manière de raisonner est une approche médico-sociale: on évalue non pas seulement un déficit organique ou fonctionnel mais aussi leur retentissement sur les capacités, la participation sociale et le vécu personnel de la personne. C'est ce retentissement qui est la vraie cible d'un traitement.

C'est pourquoi les questions suivantes seront également évaluées dans les entretiens diagnostics:
- l'enfant s'intègre bien au groupe scolaire (social) ou est-il rejeté? a-t-il des camarades? est-il invité chez d'autres familles?
- a-t-il des troubles d'apprentissages? Prend il du retard dans les acquisitions scolaires?
- a-t-il confiance en lui même? manifeste-t-il des signes d'anxiété?  a-t-il une bonne estime de lui-même? (personne ne m'aime, je suis trop nul, je peux pas m'en empêcher..)

opposition et troubles des conduites

Troubles oppositionnel avec provocation : DSM-IV

A- Un mode d'être de comportement négatif, hostile et confrontant qui dure au moins depuis 6 mois, avec au moins quatre (4) des signes suivants:
L'enfant:
1- se met souvent en colère subitement
2-conteste et argumente sur les propos des adultes
3-s'oppose souvent aux demandes et aux règles des adultes
4- fait souvent exprès pour déranger les autres
5-souvent blâme autrui de ses erreurs ou mauvais comportements
6- est souvent susceptible ou facilement agacé par les autres
7- est souvent fâché et rancunier
8- est souvent malveillant et vindicatif

n. b.: on considère qu'un critère est rempli quand le comportement est beaucoup plus fréquent que chez la plupart des sujets du même âge mental

B- La perturbation du comportement entraîne des effets significatifs au niveau social, scolaire et milieu de travail
C- Ces conduites ne surviennent pas lors d'un trouble psychotique ou la maladie de l'humeur
D-Les critères ne se relient pas aux troubles de conduite et après 18 ans, aux troubles de la personnalité antisociale

Commentaires:
Ce diagnostic est encore mal développé ou élaboré, malgré son importance dans la pathologie courante du syndrome du TDAH, car l'on peine sérieusement à trouver une cote 4 sur 8, dans la plupart des situations. Les manifestations 2 et 3 valent en réalité une cote double ou triple des autres et sont essentielles au diagnostic.
Le problème fait presque partie inhérente du trouble attentionnel, (avec ou sans hyperactivité) sans pourtant être toujours présent. Il sera généralement absent dans le caractère introverti, timide, en présence surtout de l'étranger.

Troubles des conduites: DSM III-R

Perturbation des conduites persistant au moins six mois, durant  lesquels on retrouve au moins trois (3) des manifestations suivantes:

1- vol dans affrontement avec la victime à plus d'une reprise (escroquerie comprise)
2- fugues nocturnes au moins à deux reprises alors que vivant chez ses parents ou tuteurs familiaux ou une seule fugue sans retour
3- mensonges fréquents (pas seulement pour éviter une agression physique ou sexuelle)
4- a délibérément mis le feu
5- fait souvent l'école buissonnière (plus tard s'absente du travail)
6- a pénétré de force dans la maison de quelqu'un, dans un bâtiment ou une voiture
7- a délibérément détruit les biens d'autrui (autrement que mettre le feu)
8- a été physiquement cruel avec les animaux
9- a contraint quelqu'un à avoir des relations sexuelles
10- à utilisé une arme dans plus d'une bagarre
11- commence souvent les bagarres
12- vol impliquant un affrontement avec la victime (agression, vol de porte-monnaie, extorsion d'argent, vol à  main armée)
13- a été physiquement cruel envers les personnes

(Source: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 1993, American Psychiatric Association.
Extrait du site du Dr Jolicoeur)

TDAH criteres OMS

Critères diagnostiques de la CIM-10
(Classification Internationale des Maladies version 10 -1993, Organisation Mondiale de la Santé)

F90 Troubles hyperkinétiques

Altération de l'attention syndrome avec hyperactivité
Altération de l'attention trouble avec hyperactivité
Hyperactivité (de) adolescent, enfant avec altération de l'attention
Hyperkinésie (adolescence) (enfance) (de) avec perturbation de l'activité et de l'attention
Perturbation (de) activité (enfant, adolescent)
Perturbation (de) attention (enfant, adolescent)
Trouble(s) (de) attention (sans hyperactivité) avec hyperactivité
Trouble(s) (de) hyperkinétique (adolescence) (enfance) avec perturbation de l'activité et de l'attention

G1. Inattention.

Au moins 6 des symptômes suivants ont persisté au moins pendant 6 mois, à un degré inadapté ne correspondant pas au niveau de développement de l'enfant :

1. Ne parvient souvent pas à prêter attention aux détails ou fait des fautes d'inattention dans les devoirs scolaires, le travail, ou d'autres activités ;
2. Ne parvient souvent  pas à soutenir son attention dans des tâches ou des activités de jeu ;
3. Ne parvient souvent pas à écouter ce qu'on lui dit ;
4. Ne parvient souvent pas à se conformer aux directives venant d'autrui ou à finir ses devoirs, son travail ou à se conformer à des obligations sur le lieu de travail (non dû à un comportement oppositionnel ou à un maque de compréhension des instructions);
5. A souvent du mal à organiser des tâches ou des activités,
6. Évite souvent ou fait à contrecoeur les tâches qui nécessitent un effort mental soutenu, telles que les devoirs à la maison ;
7. Perd souvent les objets nécessaires à son travail ou à certaines activités à l'école ou à la maison ;
8. Est souvent facilement distrait par des stimuli externes ;
9. A des oublis fréquents au cours des activités quotidiennes.

G2. Hyperactivité.

Au moins 3 des symptômes suivants ont persisté au moins pendant 6 mois, à un degré inadapté et ne correspondant pas au niveau de développement de l'enfant :

1. Agite souvent ses mains ou ses pieds ou se tortille sur sa chaise ;
2. Se lève en classe ou dans d'autres situations alors qu'il devrait rester assis ;
3. Court partout ou grimpe souvent de façon excessive dabs des situations inappropriées ;
4. Est souvent exagérément bruyant dans les jeux ou a du mal à participer en silence à des activités de loisirs ;
5. Fait preuve d'une activité motrice excessive non influencée par le contexte social ou les consignes.

G3. Impulsivité.

Au moins 1 des symptômes suivants ont persisté au moins pendant 6 mois, à un degré inadapté et ne correspondant pas au niveau de développement de l'enfant :

1. Se précipite souvent pour répondre aux questions sans attendre qu'on ait terminé de les poser ;
2. Ne parvient souvent pas à rester dans la queue ou à attendre son tour dans les jeux ou dans d'autres situations de groupe ;
3. Interrompt souvent autrui ou impose sa présence (par exemple fait irruption dans les conversations ou les jeux des autres) ;
4. Parle souvent trop sans tenir compte des règles sociales.

Critères associés

G4. Le trouble survient avant 7 ans.
G5. Caractère envahissant du trouble. Les critères doivent être remplis dans plus d'une situation, à la maison, à l'école, et dans une autre situation ou l'enfant fait l'objet d'une observation (les informations doivent provenir de plusieurs sources pour mettre en évidence la présence de critères dans des situations différentes).
G6. Les symptômes cités, G1-G3 sont à l'origine d'une souffrance ou d'une altération du fonctionnement social, scolaire ou professionnel, cliniquement significative.
G7. Ne répond pas aux critères du trouble envahissant du développement, d'un épisode maniaque, d'un épisode dépressif, ou d'un trouble anxieux.


F90.0 Perturbation de l'activité et de l'attention
F90.1 Trouble hyperkinétique et trouble des conduites
F90.8 Autres troubles hyperkinétiques
F90.9 Trouble hyperkinétique, non spécifique

NB: Ce post est une annexe de TDAH critères du diagnostic

TDAH criteres DSM-IV

A - Au moins six de ces symptômes, sur l'inattention, l'hyperactivité ou l'impulsivité se produisent avant l'âge de 7 ans et persistent sur une durée minimale de 6 mois, à un degré qui correspond mal au développement de l'enfant:

L'inattention:

l'enfant
a. souvent ne parvient pas à prêter attention aux détails ou fait des fautes d'étourderie dans les devoirs scolaires, le travail ou d'autres activités
b. a souvent du mal à soutenir son attention au travail ou dans les jeux
c. semble souvent ne pas écouter quand on lui parle personnellement
d. souvent ne se conforme pas aux consignes et ne parvient pas à mener à terme ses devoirs scolaires, ses tâches domestiques ou ses obligations professionnelles (sans égard au comportement d'opposition ni l'incapacité de comprendre les consignes)
e. a souvent du mal à organiser ses travaux ou ses activités
f. souvent évite, a en aversion ou fait à contrecoeur les tâches qui nécessitent un effort mental soutenu (comme le travail scolaire ou les devoirs à la maison)
g. perd souvent les objets nécessaires à son travail ou ses activités (par exemple: jouets, cahiers de devoirs, crayons, livres ou outils)
h. souvent se laisse facilement distraire par des stimuli externes
i. a des oublis fréquents dans la vie quotidienne

L'hyperactivité:

l'enfant
a. remue souvent les mains ou les pieds ou se tortille sur son siège
b. se lève souvent en classe ou dans d'autres situations où il doit rester assis
c. souvent court ou grimpe partout, dans des situations peu adéquates (chez les adolescents ou les adultes, ce symptôme peut se limiter à un sentiment subjectif d'impatience motrice)
d. a souvent du mal à se tenir tranquille dans les jeux ou les activités de loisir
e. et souvent "sur la brèche" ou agit souvent comme s'il était "monté sur ressorts"
f. parle souvent trop

L'impulsivité:

g. laisse souvent échapper la réponse à une question non-complète
h. a souvent du mal à attendre son tour
i. interrompt souvent les autres ou impose sa présence (par exemple: fait irruption dans les conversations ou dans les jeux)

NOTES:
1. Ne prendre le critère en considération qu'en raison de sa fréquence et intensité, en regard des enfants du même âge mental.
2. Les critères se classent par ordre décroissant d'importance, selon les données recueillies dans le cadre d'essais menés dans l'ensemble des États-Unis sur les critères du DSM III-R relatifs aux troubles du comportement.
3- Ces critères de comportement doivent s'observer à la fois dans le milieu familial et scolaire.(Ce critère reste aléatoire: un enfant introverti ou timide pourra exprimer davantage, sinon exclusivement son TDAH en milieu familial; un autre se stimule surtout avec les pairs du groupe ou en situation de contraintes.)


B. Certains des symptômes d'hyperactivité impulsivité ou d'inattention ayant provoqué une gêne fonctionnelle étaient présents avant l'âge de 7 ans.

C. Présence d'un certain degré de gêne fonctionnelle liée aux symptômes dans deux, ou plus de deux types d'environnement différents (à l'école - ou au travail- et à la maison).

D. Certains de ces symptômes et les inconvénients sociaux qu’ils entraînent doivent se manifester au moins dans deux endroit de vie de l’enfant (par exemple, en classe et à la maison).

E. Les symptômes ne surviennent pas exclusivement au cours d'un trouble envahissant du développement, d'une schizophrénie ou d'un autre trouble psychotique, et ils ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental (p. ex., trouble thymique, trouble anxieux, trouble dissociatif ou trouble de la personnalité).

(Source: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 1993, American Psychiatric Association.extrait du site du Dr Jolicoeur)

NB: Ce post est une annexe de TDAH critères du diagnostic

Questionnaire de Conners

principes des questionnaires

Le questionnaire de Conners a été publié par le Dr  Keith Conners dans les années 70 pour le diagnostic du TDAH. L'idée de base de ces questionnaires est de formaliser la description du comportement des enfants signalés: en effet la plainte symptomatique reste parfois assez floue.
Cette façon de décrire le comportement (et parfois des états mentaux de l'individu) entre dans la logique de la psychiatrie dite "objectivante". Bien sûr les appréciations sur le comportement restent subjectifs pour la personnes qui répond aux questionnaire mais elles reflètent une certaine réalité dans un environnement commun. Il s'agit dans le TDAH d'une hétéro-évaluation: on évalue une personne extérieure à soi-même (similaire à une observation)

Pour avoir une meilleure appréciation du comportement de l'enfant suspecté de TDAH, on a un questionnaire pour les parents et un autre pour les enseignants: dans le diagnostic du TDAH il est bien spécifié que le trouble du comportement doit être présent dans plusieurs lieux de vie (donc il faut plusieurs observations).

Chaque question est scorée de 0 à 3 (soit de façon qualitative: comportement absent, un peu présent, beaucoup présent, très important). On peut calculer ainsi un score total ou partiel (pour certains groupes de questions)

Les différentes versions

La première version date de 1978. On la retrouve un peu partout sur le net et elle est encore très utilisée. C'est une version à 48 questions pour les parents, et un peu moins pour les enseignants.  On considère que le comportement est hyperactif quand la somme total donne un résultat moyen supérieur à 0.5. Je vous joins un lien pour visualiser cette version

• Questionnaire de Conners 1978

En 1997, est sortie la Conners II. C'est une version plus étoffée de la 1ere, puisque le questionnaire des parents contient 80 questions. Cependant il existe aussi une version courte des questionnaires.
Une nouveauté: la sortie d'une auto-évaluation de l'enfant (à partir de l'âge de 12 ans), c'est donc l'enfant qui répond lui-même et apprécie son comportement et affects; le score peut varier notablement du score apprécié par les parents et les enseignants.

Une autre nouveauté: l'analyse en facteurs de comportements. des groupes de questions sont sommées pour décrire des comportements communs: on a ainsi un axe opposition, hyperactivité, inattention, anxiété, psychosomatique, troubles sociaux. Des index sont également calculé (index inattention, hyperactivité, anxiété..).

Des normes ont été établies quant aux réponses sur une population d'enfants du même âge et même sexe (enfants américains et canadiens), permettant de calculer une moyenne et un écart statistique sur les différents facteurs et index calculés. Il s'agit d'un T-score: la moyenne est à 50 et l'écart-type à 10. On considère que le facteur est significativement important au delà de 65 (soit 1.5 et). En pratique quand le comportement est excessif on voit des scores bien supérieurs à 70 voire 80.

exemple de profil du Conners parental (CPRS-L)

Par ailleurs des liens sont faits avec les critères du DSM-IV du TDA/H

Voici quelques liens trouvés sur internet:

• http://www.tdah.be/ConnersParents.pdf , 
• http://www.tdah.be/ConnersEnseignants.pdf 
• version courtes: http://www.er.uqam.ca/nobel/cspuqam/panieroutils/conners_r_s.pdf 
• clés de correction pour les versions longues: http://www.tdah.be/clesdecorrection.htm 

Plus récemment, en 2008 on a la Conners III: elle reprend la logique de la version antérieure avec ses versions courtes et longues, le questionnaire d'auto-évaluation et la décomposition en facteurs de comportement. Elle va un peu plus loin avec les facteurs d' inconsistence (les questions sont elles répondues de manière homogène ou hasardeuses), fait le lien avec les criteres DSM-IV d'opposition-provocation, des troubles des conduites. Le nombre de questions comme à chaque version, s’accroît (108 pour la version parentale)

• brochure :  http://downloads.mhs.com/conners/Conners3_Brochure_09.pdf
• une revue du test : http://jpa.sagepub.com/content/28/6/598

Vous pourrez trouver ces tests auprès de l'éditeur: http://www.mhs.com, aux USA et Canada, puisqu'à ma connaissance ils ne sont édités par aucune maison d'édition de psychologie en France (tiens, bizarre...?)

Commentaires

• Ces questionnaires sont-ils valides? le fait d'être évalués par des parents ou des enseignants est-il licite pour apprécier un diagnostic de comportement? En fait les questionnaires ne posent pas de diagnostic, ils sont là pour apporter des éléments à un diagnostic qui sera établi  par un médecin ou un psychologue
• ces questionnaires sont-ils fiables? en augmentant le nombre de questions, avec parfois des redondances apparentes, ils apportent plus de précisions que les traditionnels critères du DSM-IV et CIM-10. La contrepartie de l'augmentation des questions est le temps nécessaire pour les remplir (en moyenne 10 à 15 mn). On peut également remarquer que les mises à jour et versions des questionnaires se fait environ tous les 10 ans ce qui permet de réactualiser les connaissances et les normes.
• au niveau évolutif ces questionnaires permettent aussi d'évaluer le comportement au cours d'une prise en charge médicamenteuse ou environnementale. 
• Et l'adulte? les critères du TDAH chez l'adulte ne sont pas bien établis actuellement... Je signale cependant un questionnaire publié par la même équipe: la Conners Adult ADHD Rating Scales (CAARS)

NB: Ce post est une annexe de TDAH critères du diagnostic

A quel âge devient-on un enfant DYS..?

Que ce soit la dyslexie, dysphasie, dyspraxie, dyscalculie, etc.. il faut garder en tête des notions simples:

• c'est un trouble spécifique du développement: il y a donc une susceptibilité personnelle à développer cette difficulté dès le départ de la vie
• mais c'est un trouble du développement: le trouble arrive à un moment donné du développement, où la fonction concerné est susceptible d’apparaître, donc pas forcément à la naissance..
• certaines fonctions nécessitent un environnement particulier, un apprentissage: il faut que l'enfant soit suffisamment imprégné de cet environnement, de cet apprentissage (c'est à dire qu'il est normalement scolarisé, on lui parle normalement à la maison, il n'habite pas dans un placard...)
• si une fonction s'appuie sur une autre fonction: on peut avoir des dysfonctionnements en cascade (parole > langage écrit, troubles attentionnels > tout le reste..)

âges clés de repérage des enfants Dys

• un enfant parle habituellement bien vers 3 ans: si un enfant n'est pas compris par les enseignants de la maternelle, il y a un retard de langage. Si, malgré une rééducation orthophonique habituellement entreprise à partir de 3 ans, ce retard persiste à 4 ans et encore plus à 5 ans, il faut penser à une dysphasie. Remarque: ce n'est pas parce que l'enfant vit dans une famille ou un contexte bilingue (ou multi-linguale) qu'il ne peut être dysphasique; en général il a du retard dans toutes les langues parlées chez lui.
• le graphisme est mis en place dès la maternelle, en moyenne et grande section. Un refus de graphisme est habituellement suspect. Si l'enfant est particulièrement maladroit dans ses gestes, dans les coordinations sportives on peut se poser la question d'une éventuelle dyspraxie vers 5 ans..
• si un enfant présente un retard de langage et qu'en fin du CP il n'a rien compris aux règles de lecture, il a un gros risque de dyslexie. A fortiori tout enfant dysphasique a un risque dyslexique très important..Sans antécédent de trouble du langage préalable, on repère les difficultés de lecture souvent qu'en milieu ou fin CE1.. Ce n'est ni la tendance à inverser les lettres, ou les écrire en miroir qui fait la dyslexie. Le critère essentiel est la lenteur de lecture: un enfant qui lit lentement au CE2 est très suspect de dyslexie! (c'est bien sûr encore plus vrai après le CE2)
• une difficulté à écrire correctement (écriture trop lente, écriture très sale et illisible) après le CE1 c'est probablement une dysgraphie. Attention, dysgraphie ne veut pas forcément dire dyspraxie...
• si l'enfant est nul en dictée tout le primaire il est facile d'évoquer une dysorthographie. Il faut savoir si cette dysorthographie s'intègre ou non dans une véritable dyslexie (ce n'est pas toujours le cas)
• dès le CP, on peut repérer des enfants qui ne savent pas bien dénombrer ou compter verbalement. le passage à à la lecture et écriture des chiffres est parfois très difficile ou impossible. Idem pour le calcul mental. Il y a alors peut être une dyscalculie.
• un enfant agité, qui n'écoute rien dès la maternelle, on pense souvent à une hyperactivité. Il est difficile cependant de poser un diagnostic précis en maternelle. On pourra plus facilement explorer  les symptômes et parler de trouble hyperactif avec ou non déficit attentionnel plutôt vers l'âge du CP (ça fait aussi partie des critères du diagnostic)

Que faire quand on repère des troubles précocément?

• si on repère des troubles du développement, rien n'interdit de consulter un spécialiste ou un thérapeute dans le domaine concerné. La difficulté sera de porter un diagnostic précis si le jeune âge ne le permet pas; mais on pourra au moins dire ce qui va bien ! (par exemple pour un enfant qui parle mal  ou qui est très agité il faut parfois éliminer des troubles autistiques ou psychiatriques.. ou un enfant maladroit peut avoir un retard plus global..)
• Il est recommandé de commencer assez tôt une rééducation ou un suivi psychologique en fonction des symptômes, le diagnostic peut parfois attendre! On conseille un suivi orthophonique dès 3 ans dans les retards de langage ou de parole, un suivi psychomoteur pour les troubles du graphisme, de la motricité et l'agitation, un suivi psychologique pour les difficultés de comportement social ou relationnel. C'est le rôle des thérapeutes en libéral ou dans le cadre d'un CAMSP ou d'un CMPP.
• Attention! ce n'est pas parce que le diagnostic est difficile à certaines âges qu'il ne faut plus y revenir ultérieurement.  Je déplore que des enfants par ailleurs correctement suivis en rééducation ou en psychothérapie, ne soient correctement identifiés quant à leur(s) difficulté(s) qu'à un âge parfois très (trop) tardif (comme au collège..). On ne stigmatise pas quand on établit un diagnostic: il s'agit de comprendre au mieux ce qu'il se passe pour apporter une réponse adaptée et personnalisée à l'enfant, que ce soit dans ses compétences ou son environnement: toujours poser les bonnes questions pour avoir les bonnes réponses

Dyspraxie signes

je propose la grille d'analyse suivante

Niveau logique	Normal Dissociation verbal/perf.	Bon à l’oral
Coordinations sensori-motrices	Développement retardé Maladresse gestuelle Équilibre	Sports loisirs
Praxies	Quotidiens Graphisme Ecriture Planification séquentielle	Manque autonomie Cahiers sales Cours illisibles, incomplets Lenteur ++, temps Double tâche
Visuospatial	Repérage visuel Visuoconstruction Attention visuelle/exploration	Recopie, tableaux Géométrie, numération Orthographe
Troubles  psy	T personnalité ?	Démotivation, retrait Opposition
Troubles associés	Lecture Agitation/concentration Calcul Langage parlé précocité	Compréhension? Mémoire ?

La méthode suivie:

• Colonne de gauche: l'analyse des symptômes se fera en prenant la division des troubles moteurs en
• troubles des coordinations (sensorimotrices)
• praxies gestuelles
• praxies spatiale
•  il est nécessaire d'intégrer la notion d'intelligence normale (puisqu'elle fait partie du diagnostic) et le profil cognitif , quand on le connaît (grâce au WISC ou WIPPSI, cf bilans)
• les troubles psychologiques et autres difficultés instrumentales seront également notées mais il est important de les distinguer des troubles praxiques

• Colonne de droite: ce sont les symptômes souvent spontanément rapportés par les parents ou les enseignants; c'est le retentissement fonctionnel et c'est ce qui pourra perturber la participation sociale (intégration sociale et scolarisation, difficultés relationnelles avec les pairs..). Il faut essayer de classer les troubles présentés selon les subdivisions précédentes
• Colonne centrale: le postulat fonctionnel est que ces difficultés reflètent le trouble d'une fonction cérébrale sous jacente: fonction d'écriture, graphisme, attention etc.. C'est pourquoi on les met en miroir.  C'est déjà un stade d'interprétation des symptômes mais nécessaire à l'évocation du diagnostic de dyspraxie. 

le diagnostic de dyspraxie

une dyspraxie est évoquée dès lors que les critères sont réunies:

• niveau intellectuel normal: les tests conceptuels du wisc (similitudes, matrices, index de catégorisation) seront corrects; l'index de compréhension verbale (icv) du wisc sera bon voir très bon (surcompensation verbale). On peut classiquement constater un écart significatif de icv/irp (raisonnement pratique), voire imt (mémoire de travail) ou ivt (vitesse de traitement), l'écart en points considéré significatif étant au moins 15 points (soit +1 et). Cf interprétation WISC pour plus de précisions
• il existe un déficit significatif des fonctions motrices: troubles praxiques gestuels +/- troubles des coordinations +/- troubles visuo-spatiaux
• remarque: s'il existe des troubles des coordinations sans trouble praxique majeur, on évoque plus souvent un trouble d'acquisition des coordinations (TAC)
• s'il existe des difficultés praxiques + troubles spatiaux, on évoque une dyspraxie visuo-spatiale (par analogie au tableau décrit par Dr Mazeau)
• il est difficile de conclure quand il n'existe que des difficultés visuo-spatiales sans trouble moteur majeur, ou quand le tableau consiste en des difficultés surtout de planification et d'organisation, ou d'une lenteur globale...
• il est évident que des troubles psychologiques peuvent être associés au tableau: anxiété, phobies scolaires, opposition. Ils sont réactionnels à la difficulté. 
• question: des difficultés psychologiques peuvent ils entraîner des "blocages" et simuler un déficit praxiques? peut-être, mais c'est le contexte et l'importance relative des différentes difficultés qui permettra de faire la part. 
• des difficultés instrumentales comme une dyslexie-dysorthographie, une dyscalculie, des troubles attentionnels peuvent être associées à la dyspraxie, l'association entre ces différents syndromes n'est pas fortuite et est plus fréquente que dans la population habituelle. Il convient de ne pas les mélanger et de séparer les symptômes car leur traitement et prise en charge peut être différent du cadre de la dyspraxie
• une petite nuance pour le problème de la concentration et la dyspraxie..cf sujet.

Dyspraxie bilans et tests

Bilans cliniques et tests

Niveau logique	Normal Dissociation verbal/perf.	WISC III, WISC IV, Wippsi K-abc, Matrice raven (Sim, cubes, Ao, Code)
Coordinations sensori-motrices	Développement retardé Maladresse gestuelle Équilibre	M-ABC, lincoln-orezetki Soft signe, examen neuro
Praxies	Quotidiens Graphisme Ecriture Planification séquentielle	M-ABC Nepsi: séquences manuelles, imitation, précision visuo-motrice BHK
Visuospatial	Repérage visuel Visuoconstruction Attention visuelle/exploration	Barrage (cloches, D2, Nepsi) VisuoC: triangles, cubes, bâtonnets.. Gnosies, closure, DVTAP
Troubles  psy	T personnalité ?	Echelles anxiété, dépression, Conners, Vineland
Troubles associés	Lecture Agitation/concentration Calcul Langage parlé précocité	Tests spécifiques

Dyspraxies : concepts

Les critères diagnostic de la dyspraxie

est selon le DSM-IV 1994 (classification américaine statistiques des troubles mentaux ) :

• A. Les performances dans les activités quotidiennes nécessitant une bonne coordination motrice sont nettement au-dessous du niveau escompté compte tenu de l'âge chronologique du sujet et de son niveau intellectuel (mesuré par des tests). Cela peut se traduire par des retards importants dans les étapes du développement psychomoteur (p.ex., ramper, s’asseoir, marcher), par le fait de laisser tomber des objets, par de la “maladresse”, de mauvaises performances sportives ou une mauvaise écriture. 
• B. La perturbation interfère de façon significative avec la réussite scolaire ou les activités de la vie courante. 
• C. La perturbation n’est pas due à une affection médicale générale et ne répond pas aux critères d’un Trouble envahissant du développement. 
• D. Si retard mental, les difficultés motrices dépassent celles habituellement associées à celui-ci.

en clair

• difficultés de la programmation motrice évoquée dans praxies: définition
• ça perturbe ou gêne la vie scolaire
• en écartant retard mental ou TED

TAC et Dyspraxie

en fait la définition précédente est la définition des troubles spécifiques du développement moteur et ne tient pas compte de la différentiation entre les coordinations et les praxies gestuelles. Le concept de dyspraxie n'a pas d'ailleurs de reconnaissance en dehors de la France.

On parlera donc de

• TAC (trouble d'acquisition des coordinations) pour évoquer des difficultés plutôt des coordinations sensori-motrices : c'est l'enfant maladroit et peu sportif, sans forcément avec des difficultés d'écriture et de graphisme
• Dyspraxie pour parler des difficultés plus spécifiques des praxies gestuelles: c'est le domaine des difficultés d'habillage, d'alimentation, de la toilette, du graphisme, d'écriture, de manipulation des instruments scolaires, de géométrie..

Dyspraxie visuospatiale

Le Dr Mazeau, médecin rééducateur qui s'occupait d'enfants IMC, a décrit un tableau associant de grandes difficultés des praxies gestuelles et des difficultés dans le traitement des informations visuelles et spatiales. Decomposer une figure géométrique, explorer visuellement l'espace, assembler des objets pour reconstituer une forme leu était très difficile, alors que leur vision en soi n'était pas altérée et l'acuité visuelle pouvait être normale. Elle a appelé ce tableau dyspraxie visuospatiale.

infirmes moteurs cérébraux: enfants ayant un trouble moteur consécutif à une lésion cérébrale anté ou périnatale, et d'intelligence normale ou subnormale malgré leur handicap

Certains enfants dyspraxiques présentent les mêmes difficultés d'analyse spatiale alors qu'ils n'ont pas de lésion cérébrale ni d'IMC. Par extension on qualifie ce tableau de dyspraxie visuospatiale également.

Autres dénominations

pour faire simple, selon les spécialités des professionnels qui ont étudié ce syndrome, on a également donné diverses appellations à la dyspraxie:

• troubles des fonctions non verbales
• dyspraxie visuo-constructive..